周琴儿又想，说道：“那可以服用泻药或者手术吗？”

“要是年轻人可以, 但是患者已经八十九高龄, 不管是泻药还是手术，患者不一定能够撑下来。”只能说要是患者年轻二三十岁，现代医学可能还有办法，可这八十九岁, 医生不敢保证患者服用泻药或者手术后能不能幸存。大概一个是速死, 一个是等死，医生也只能让家属回来，说不定还有一线生机。

周琴儿恍然大悟, 不严重的便秘确实可以通过开塞露和灌肠来解决, 甚至可以很大程度地缓解便秘的症状。可到了严重的程度，便有些行不通了。就像是这一次的患者, 便秘将近一个月，现在已经没有任何胃口, 消瘦二十来斤，元气大伤的状态。

程白术问周琴儿，“你能看得出来，我开的什么方吗？”只有四味药，应该能看得出来。

周琴儿看着药方，四味药，沉思片刻，峻下剂和泻下剂之中哪个方只有四味药的？

“是大承气汤！”

“是的，是大承气汤，那我为什么用的是大承气汤，而不是小承气汤又或者是调胃承气汤？”大承气汤、小承气汤和调胃承气汤合称位“三承气汤”，都是中医八法中“下法”的代表方，但遣方用药，如同调兵遣将，多一味药少一味药那便是天差地别。

周琴儿被问得一愣，想了半天，只能给出“大承气汤泻下作用更强”的回复。

程白术只轻轻瞥了一眼周琴儿，周琴儿被看得羞愧不已，主动说道：“老师，对不起，我对中药方剂了解不深。”

“像是今日这患者骨瘦如柴，正气大虚，你敢下针吗？”

周琴儿紧抿嘴唇，轻轻摇头，就老人家今天这情况，她都担心她在回去的路上出事。太瘦了，据家属所说，老人家身高一米五，体重却只有五十来斤，也就比一袋米稍微重点。甚至周琴儿都知道老人家肠道中憋的粪便都算在里面，真正的体重怕是触目惊心。这样的患者就和程白术说的那般，形已不在，强行下针调动经气只会让患者更加痛苦，乃至加速患者走向死亡的步伐。

“那你遇到这种情况，你当如何？”

这次周琴儿沉默的时间更长，最后，她声音有些喑哑，说道：“谢谢老师提点，以后我会认真学习中药和方剂的。”以往她觉得自己的专业是针灸推拿学，这中药和方剂虽然也有学，但显然学得比较敷衍。她印象中，针灸推拿干的都是颈腰椎的骨性疾病，只有在程白术这里才见识到了针灸的上限有多可怕。同样，接了不少疑难杂症病人的程白术在中药方剂上面的造诣同样不浅，也因此才能在病人不能针灸时给予帮助并救命。

程白术学长，真如论坛里的同学所说，是个真正的大医。

周琴儿是个腼腆、心思正的女孩，见她知道错处，便不再揪着不放，转而开始给她讲解。

“首先，我们先从三承气汤的用药上来说，大承气汤中用的是大黄与芒硝泻下，厚朴与枳实行气，二者并重，其功峻下。而小承气汤去芒硝，泻下之力较为缓和，是为轻下。调胃承气汤用大黄、芒硝，再加炙甘草以缓和，是为缓下。峻下、轻下、缓下，这三者的通下之力由重到轻。这是这三个药之间的区别，我们再看这病人的情况。”

周琴儿拿着小本本，认真地记录，既然要开始学中药方剂，跟着程白术同样是个不错的选择。程白术会直接与她说出选方用药的思路，从不藏私，跟着他的思路，只会觉得犹如探囊取物般简单。

“病人自觉胸腔有闷塞压迫感，此为痞。刚刚查体时你也见到了，腹部胀满，按之有抵抗即为满。病人便秘将近一月，粪便过于坚硬，等于燥屎内结、腑气不通，是为燥。腹部触诊时，病人疼痛拒按，大便不通，腹痛不减，即为实。如此，这病人是痞、满、燥、实具备之阳明腑实重症，既然是重症，自然是要用重药以峻下热结。”

周琴儿纠结了片刻，问道：“老师，可是这病人舌苔没有黄，会有热吗？”

程白术便反问道：“病人燥屎内结，是缺乏津液。什么情况下会伤到津液？”

“热证。”

“正是，燥屎结于肠胃，热盛而津液极具耗伤，病人会短时间内病情加剧。治疗自当峻下热结，以救阴//液，这便是釜底抽薪、急下存阴之法。当然，急下排空肠胃之后，自然还需扶正气、补体虚。”

周琴儿继续连连点头，手下笔尖飞舞。

“而且，热不热不能只看舌苔，舌苔只是其中一个体征。病人舌苔是不黄，却是已经无苔，这是胃气将绝之症。若是再憋两天，怕我也是无力回天。”

周琴儿大吃一惊，“也有老师您治不了的？”

“怎么会没有？”程白术说，“我也是人，不是神。病人现在舌红有裂纹，这是体内有热、阴虚至极的体征。所以看体内有没有热，不能只看舌苔黄不黄，太过片面了，体征也是会欺骗人的。病人脉弦长，这同样是热盛的体征。只能说病人运气好，来得及时，再晚两天，脉象转虚，病入厥阴，我也无法挽救。”

周琴儿完全不知，程白术那般自信地给病人和家属保证今天必定能排便的背后，竟包含了这么凶险的病理。

程白术反而泰然自若，继续说道：“我们再看这大承气汤的组方，枳实可以泄满，厚朴可以导滞，芒硝可以软坚，大黄可以荡热。此四药合用，痞、满、燥、实具去，阳明腑实之重症可愈。”

一边飞快地记录，周琴儿一边庆幸自己有开录音，还好，不然记得慢会漏掉重要的信息点。好不容易记完了，周琴儿忍不住问道：“那我看前面主任开的中药都是滋阴润肠的药，为什么会没有用呢？”

程白术回道：“若是一般的便秘自然是有用的，只是这病人病重，太轻的药方不合适。这方里大黄才用的三克，还是酒大黄，我方里用的生大黄，泻下之力较酒大黄强。”

周琴儿思索短暂时间，又问道：“老师，您刚刚说病人年岁已高，不适合泻药和手术。那您这么重的方会不会出问题？”

“乱世用重典，病重自当用重药。确实需要考量病人年老力衰，只要肠腑内通畅，这药便停。只是，我也考虑过用药过重，病人可能会出现出虚汗或者虚脱的情况，届时再加当归以甘温补润即可。”

说话间，又有病人进来，周琴儿便连忙抱着笔记和录音笔到角落里整理，并向程白术申请作为案例上传论坛。程白术同意，只让周琴儿记得把检查资料里的病人信息完全打码，避免信息泄露。

整理了半天，周琴儿才在学校论坛上开始建帖——《程霸霸临床跟诊实录082：便秘一个月的八十九高龄老人艰难求医路》

1L：我是楼主，今天新鲜出炉的病例，连忙整理了发上来。【附：病人检查资料及就诊经历】

2L：哇哦，楼主腼腆啊，起名字也起得中规中矩，让我看看便秘一个月的病人是什么样的！

3L：可不是，楼主可爱，不像其他无良的跟诊实习生，吊胃口功夫一绝！

4L：卧槽，你们竟然还有心思调//戏楼主，赶紧去看病历，楼主真的委婉了，真就是活人差点让屎尿憋死了。

5L：这么夸张？这就去，俺老孙去去便来！

……

55L：艹，看得我菊花一紧，这还真踏马离谱。竟然还有开塞露和灌肠解决不了的病人。好奇一下，这已经到肠梗阻了，手术行不行？

56L：艹，楼上真狠，八十九岁老人家啊，喝泻药都比手术靠谱。

57L：艹，楼上两个都不靠谱，你也知道是八十九岁老人家，喝泻药比喝毒药去世的速度还快。真要能上，市立还会收敛，只简简单单地灌肠？

58L：学渣发言请谨慎，不要被我们当发炎，谢谢。

59L：默，学渣の闭嘴。